ACCIDENTES AEREOS. EL ERROR HUMANO

ACCIDENTES AEREOS. EL ERROR HUMANO

Jorge Osmani Moreno Pérez

Una de las causas probables más frecuentes encontradas luego de la investigación de un accidente aéreo es el error humano. Se estima que más de un 90% de los accidentes de aviación muestran como causa probable el error humano, en muchos casos el mismo se convierte en el detonante del accidente, en otros se inserta en la cadena de errores que surge cuando después de una falla técnica, al iniciarse el procedimiento indicado en estos casos, para llevar el avión a tierra, el error humano aparece y echa por tierra todo el esfuerzo para lograr un aterrizaje feliz y de hecho salvar las vidas de los pasajeros y tripulantes.

El error humano presente en la ocurrencia de un accidente aéreo no precisamente es achacable a la tripulación de la aeronave, en muchas ocasiones el error tuvo su ocurrencia en la preparación de vuelo, en las tareas de mantenimiento o otras acciones operacionales, donde quienes lo cometieron eran personal de tierra.

La OACI, desde hace años atrás ha realizado toda una serie de acciones para disminuir la presencia del error humano durante las operaciones aéreas, las sesiones de CRM (Cocpkit Resources Management) donde participan las tripulaciones de vuelo esta dirigida al estudio y discusión sobre determinadas actitudes adoptadas por una tripulación o por parte de un miembro de ella y donde el comportamiento y la manera de actuar ha sido el origen del error.

Accidente del B-737-201ADV de Damojh Global Air al servicio de Cubana de Aviación

 SINOPSIS

El 18 de mayo de 2018, siendo aproximadamente las 12:10 horas-LT(1610 horas UTC), la aeronave tipo B-737-201ADV, con Registro de matrícula XA-UHZ, inicia el despegue por la Pista 06(RWY 06) del Aeropuerto Internacional José Martí de La Habana, para la realización del vuelo DMJ0972, con destino al Aeropuerto Internacional Frank País, sito en la ciudad de Holguín. Durante la fase de despegue, al producirse el desprendimiento (Lift off) se desvía de su trayectoria hacia la derecha, a la vez que realizaba giros y banqueos erráticos, predominantemente en ese sentido, emitiéndose la señal MAY DAY por parte de la tripulación, hasta que la aeronave realiza un último giro con banqueo muy pronunciado a la derecha, precipitándose finalmente a tierra, muy próximo a un lugar ocupado por un campo de cultivo, adyacente a la carretera de entrada a la terminal No. 1 del aeropuerto, provocando la muerte de 112 de las 113 personas a bordo, así como la pérdida total de la aeronave. Como cuestión probablemente causal se señala la pérdida de control debido a una cadena de errores con preponderancia en el factor humano.

La aeronave siniestrada, B-737-201ADV registro XA-UHZ de Damojh

Una vez conocido el hecho se constituyó Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación que en la persona del Ministro del Transporte, indicó su realización a través de una Comisión estatal de investigación, designando como investigador a cargo (IIC) al Presidente del IACC y el resto de los miembros de dicha Comisión, por medio de la Resolución 133/2018.

México (Estado de matrícula y del explotador), envió sus representantes acreditados, provenientes de su Autoridad Aeronáutica.

De igual forma, EE.UU. (Estado de diseño y fabricación), a través de la NTSB envió sus representantes acreditados y asesores.

La comisión constituida comenzó los trabajos de investigación y todas las pesquisas necesarias para el esclarecimiento de las causas que provocaron el accidente, se tomaron evidencias entre los restos de la aeronave y se tuvieron en cuenta las declaraciones de testigos.

Con una primera parte de la investigación realizada se pudo constatar cuales fueron los últimos minutos del vuelo DMJ972.

Descripción de lo ocurrido

La aeronave tipo BOEING 737-201A, perteneciente a aerolíneas Damojh, S.A. de C.V., del Estado mexicano, con Registro de matrícula XA-UHZ, comenzó sus operaciones en Cuba a partir del 14 de Mayo de 2018, bajo el criterio de fletamento para realizar vuelos en la modalidad full chárter, con registro de vuelos del 14 al 18 de mayo 2018. Este último día realizó el vuelo DMJ 984 desde el aeropuerto internacional José Martí de la Habana con salida a las 06:50 LT (10:50 UTC), hasta el aeropuerto internacional Antonio Maceo en Santiago de Cuba, con arribo a las 08:20 LT (12:20 UTC), y posterior salida a las 08:50 LT (12:50 UTC), hacia la Habana con arribo al AIJM a las 10:20 LT (14.20 UTC). El plan operacional continuaba con salida programada para el aeropuerto internacional Frank País García, sito en la ciudad de Holguín, provincia del mismo nombre en la zona oriental del país a las 11:00 LT(15:00 UTC), después de cambiar de tripulación, acorde a la planificación de los vuelos para el día.

Basado en declaraciones de testigos oculares, transcripciones de diferentes dispositivos registradores de parámetros de vuelo y otros registros terrestres, se ha podido determinar que siendo aproximadamente las 12:10:10 p.m. hora local (16:10:10 UTC), para la realización del vuelo DMJ0972, con destino al Aeropuerto Internacional Frank País, durante la fase temprana de despegue por la Pista 06 (RWY 06) del Aeropuerto Internacional José Martí (AIJM) de La Habana, esta aeronave al separarse de la superficie de la pista, se desvía de la trayectoria hacia la derecha, produciéndose un banqueo que fue aumentando su magnitud hasta alcanzar 35°, mostrando a la vez una actitud de cabeceo con gran ángulo hacia arriba e inestabilidad en el sostenimiento del vuelo, emitiéndose la señal MAY DAY por parte de la tripulación, ante lo cual fue autorizado por el Controlador de Tránsito Aéreo, el aterrizaje inmediato por la pista 06, pero la aeronave continuó realizando maniobras de banqueos a ambos lados, con marcada tendencia y profundidad hacia la derecha por algunos segundos más, hasta realizar un último giro en esa dirección, precipitándose a tierra, muy próximo a un lugar ocupado por un campo, adyacente a la carretera de entrada a la terminal No. 1 del aeropuerto.

Aeropuerto Internacional “José Martí” y el lugar del impacto dentro del círculo rojo

Concluida las pesquisas, la comisión refrendó que no se reportaron fallas en el funcionamiento de la aeronave con relación a los controles de vuelo, así como sus motores que funcionaban sin ninguna anomalía, todo se centró en un solo aspecto, el peso y centrado de la aeronave.

La investigación al respecto concluyó:

• La masa y el centro de gravedad de la aeronave estaban dentro de los límites operacionales de la misma. No obstante, el resultado del análisis del cálculo de peso y balance realizado por La Comisión, comparado con la guía real del vuelo, constata que el cálculo original presenta algunos desajustes respecto al peso y distribución de la carga y equipaje, peso del combustible, peso total del avión en rampa y al despegue, centro de gravedad, y posición del trim estabilizador, incluyendo, entre otras, las siguientes cuestiones:
• El peso de despegue real de la aeronave era mayor que el empleado en los cálculos.
• El centro de gravedad se encontraba situado un 10% más atrás que lo calculado, cercano al límite trasero de la envolvente operacional (29%).
• La aeronave no estaba a suficiente altura para lograr una recuperación después de la entrada en pérdida.
• Durante el despegue la aeronave inició un banqueo y viraje, con apreciable resbalo a la derecha.
• En la grabación de voz no se puso de manifiesto ninguna señal de alarma, llamada o sonido característico que anunciara la identificación o mal funcionamiento de los sistemas de la aeronave. Se activaron las señales “Bank Angle” proveniente del Sistema Mejorado de Advertencia de Proximidad al Terreno (EGPWS) indicando banqueo excesivo para la fase en que se desarrollaba el vuelo y el vibrador de la columna de mando “stick shaker” alertando acerca de la proximidad a régimen crítico de velocidad (próxima a la pérdida aerodinámica).

Al concentrar toda la investigación en el aspecto del peso y balance se llegaron a las siguientes conclusiones:

• Este cálculo y la confección de la hoja de carga y centrado se lleva a cabo por la Empresa EAGLE AVIATION, subcontratada por Global Air, empleando los datos preliminares que le envía Cubana de aviación, quedando pendiente la introducción de los cambios de última hora y la aceptación mediante firma por el Capitán.
• En este caso no se corrigieron por la tripulación los errores grandes ni se introdujeron los cambios de última hora, relacionados con el equipaje y los pasajeros, que fueron informados al Capitán, mientras que, en el caso del combustible, era él quien disponía del dato actualizado, conociendo el remanente del vuelo anterior y el combustible suministrado para el vuelo.
• No exigió una nueva hoja de peso y balance coherente con la distribución de los pesos reales de la aeronave.

Nota: Según declaración del Capitán supervisor designado, las tripulaciones no pueden confeccionar ni corregir los cálculos que se plasman en las hojas de peso y balance. Sin embargo, en el MGO en la sección “Procedimiento de despacho en el extranjero, se plantea… “Al recibir el Capitán el peso y Balance revisará este correcto de acuerdo al cierre de PAX que se haya proporcionado localmente o bien hará las correcciones pertinentes de última hora”.

Lugar del impacto y restos de la aeronave

Sobre el aspecto relacionado con el peso y balance se conoció que:

• El peso del equipaje al cierre del vuelo fue inferior al planificado y no fue reflejado en la hoja de Peso y Balance.
• La aeronave fue reabastecida hasta completar 18,176 libras de combustible. El Plan de Vuelo operacional y la hoja de Peso y Balance reflejaban un total de combustible en rampa de 13,700 libras.
• En cuanto a la carga (equipaje) se reportaron 4 410 lbs. en el compartimiento delantero, siendo en realidad 2 291 lbs. (2 119 lbs. menos), mientras que en el compartimiento trasero se reportaron 1 102 lbs, siendo en realidad 1 881 lbs (779 lbs. más).
• En cuanto al combustible al momento del despegue (take off fuel -TOF) se reportó en la hoja de peso y balance la cantidad de 13 207 lbs., siendo en realidad, aproximadamente 18 176 lbs. (4 4969 lbs más).
• En el caso del peso de despegue total se reportó como 99 906 lbs., siendo en realidad de 104 020 lbs. (4 114 lbs más).
• El Centro de Gravedad (CG) se reportó ubicado en el 17,4 %, encontrándose en realidad en el 28,5 %, cercano al límite trasero del marco operacional
• Esta ubicación del CG correspondía a una posición del trimmer-estabilizador de 3¼ unidades, y no de 5¾ unidades como se reportó en la hoja de peso y balance oficial del vuelo.
• El límite trasero del CG para este peso es del 29%, aproximadamente, Como se puede observar el CG real de la aeronave se encontraba desplazado hacia atrás algo más de un 10% y la posición del trimmer-estabilizador tenía una diferencia de más de dos unidades hacia abajo, lo cual sin dudas provocaba un comportamiento inestable de la aeronave, distinto a lo esperado por los pilotos, dificultando el pilotaje.

Resumen

Como se ha apreciado, se violaron toda una serie de normas en cuanto al cumplimiento de lo establecido en la guía de peso y balance, el Capitán de la Nave no solicitó ninguna corrección de la misma y la aprobó. (no se puede definir, si en realidad la revisó y la consideró adecuada o no lo hizo. Esa duda no tendrá repuesta).

En este accidente se reflejan las consecuencias de aceptar una configuración de vuelo como establece la Guía de Peso y Balance sin hacer una revisión de la misma y rectificar los aspectos que estaban fuera de parámetros. He aquí la importancia de su adecuada utilización.

Las consecuencias del accidente fueron muy dolorosas, se perdieron 112 vidas humanas incluyendo pasajeros y tripulantes. Este suceso y las causas que lo provocaron están enmarcadas dentro del error humano a pesar de los esfuerzos constante de la OACI (Organización de la Aviación Civil Internacional, las Autoridades Aeronáuticas de los países miembros, las Direcciones de las Aerolíneas y otras entidades aeronáuticas en realizar acciones que hacen conciencia entre las tripulaciones para que su comportamiento haga disminuir la ocurrencia del ERROR HUMANO presente en más de 90% de las causas probables de los accidentes aéreos.

Fuentes:

La información para la confección de este trabajo fue tomada del Informe final de la Comisión Investigadora de este Accidente, rectorada por el Instituto de Aeronáutica Civil de Cuba

Imágenes:

Tomadas del propio informe final.